病情证明单范文

该患者在我院进行过一段时期(20xx年10月—20xx年4月)的，效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步。

入院时患者现痛苦面容，右下腹压痛明显，麦氏点压痛、反跳痛()。

入院后急诊在局部浸润麻醉下行“阑尾切除术”，术程顺利，术后给予止血、抗感染对症支持。

出院时情况：现患者一般情况可，精神、食欲佳，二便正常，伤口生长可，无明显经肿、渗出，伤口缝线尚未拆除。

因“持续性阵发性加重3小时”于20**年7月10日中午12：10入院。

入院时情况及经过：患者入院前3小时明显诱因出现右侧腹部疼痛不适，疼痛性质为绞痛，阵发性加重改变无缓解，伴有恶心感，未吐，于20**-7-10日12：10急诊入院，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

医学诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是医生根据病情为病人开具的各种诊断医疗文书生效的后凭证，是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等诊断证明的依据之一，维护着医生和病人双重的合法权益，并直接反映了医院的诊疗水平。

医学诊断证明内容：主要包括患者姓名、性别、年龄，临床诊断、诊疗建议等。

此外，医疗机构出具的出生、死亡等证明文件也属于医学诊断证明。

具体要求：诊断证明书必须由主治医师以上医师签字，再有医院有关部门审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所作出的诊断负法律责任。

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