1.《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

复制病历的具体步骤：

（1） 申请人提出申请，提交有关证明材料，如患者本人及其代理人申请，应提供其有效身份证明及关系证明；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件。

（2） 审核申请并提供复制。受理申请后，应当在医务人员按规定的时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员同志负责保管门（急）诊病历保管的部门或病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时限内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

（3） 在复印病历的首页及重要的病理内容上直接加盖确认章，其他病历可加盖骑缝章。