病历书写的规定

《病历书写基本规范》

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

出现医疗纠纷需要怎样收集证据

（一）患者病历

患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及。医疗事故处理条例明确规定，医疗机构应当按照卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者是复制病历资料时，应当有患者在场。

（二）检验单

检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等。由于目前医学检验手段的发展，医生的诊断越来越多地依赖各种检验和医疗仪器。这些检验结果是非常重要的个人资料，对检验结果反映的异常情况未予重视，或者有疾病未能检验出，造成漏诊、误诊都属于医院方的责任。

（三）及药品

目前各医院通常会将底联交患者一份，患者要注意保存。此外药品以及药品包装袋等也是较为重要的证据。可以反映医生是否用错药，剩余药品及包装袋可以反映药房或护士是否发错药。

（四）输血输液剩余液或包装袋

输血输液在临床上容易导致患者的不良反应，一旦患者出现不良反应或引发了医疗纠纷，患者要注意保存输血输液剩余液或其包装袋，以便日后送交有关部门检验。

除此之外，手术患者组织切除物等也是处理医疗纠纷时的有利证据。

病历证明内容

病历证明的内容有以下几项：患者姓名、性别、年龄、住址、病史、检查结果、诊断结果、方法、检查时间、医生签字、医院名称等。

叫医生开病历证明的作用

病历证明的作用如下：1. 可以用来证明患者的病情及情况；2. 可以用于出具医疗费用；3. 可以用于收取社会保障；4. 可以用于证明患者接受了住院；5. 可以用于出具病假等。