病历书写的基本要求

《病历书写基本规范》

条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

法定证据的内涵

法定证据亦称形式证据。它是一种形而上学的证据制度。指在诉讼中，法律预先规定备种证据的证明力，法官则必须机械地依照法律，而不是按照自己的认识来判断证据，认定事实。根据法定证据的理论，在法律上又把证据分为完全证据和不完全证据。一个人的证人证言被认为是不完全证据，两个人的证人证言才称完全证据，如几个证人的证言相矛盾，以多数人一致证言为准。

叫医生开病历证明流程

叫医生开病历证明的流程如下：步，患者需向医生提出叫病历证明的要求；第二步，根据患者填写的信息，医生对患者的病情进行诊断，同时填写病历证明；第三步，医生检查完成后，需签字确认；第四步，将病历证明复印并交给患者。

医生开病历证明的费用因地区不同而有所差异。但通常叫医生开一张病历证明的费用在20元左右。

病历证明又称医疗证明，是患者在就诊过程中，由医生填写的病历单据，用以证明患者在某个时间段接受了诊疗，多用于向有关单位出具，证明患者的病情及情况。叫医生开病历证明的流程及注意事项以及病历证明的作用及费用等，均有所不同，需要患者在叫医生开病历证明前予以充分了解，以便取得有效的病历证明。