一、患者本人应持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件来我院办理门诊诊断证明;
二、具有确定诊断的出院患者及非首次开具诊断证明的门诊患者，在手续齐全情况下医生均可予以开具;未住过院且首次开具诊断证明的门诊患者，请挂专家号，办理门诊诊断证明书;
三、患方持医生开具的诊断证明书到一站式服务中心加盖诊断证明专用章，介绍信由病案工作人员回收留存管理;
四、出院及门诊诊断证明只开具疾病诊断，不开具无精神疾病或精神正常诊断，复工复学、民事/刑事鉴定等证明或鉴定意见书见司法鉴定科办理流程;
五、患者因办理病退、保险等事项，持相关单位制作的固定格式文书，要求我院在其中填写诊断并加盖诊断公章的，按照上述关于开具诊断证明书的规定执行，但该文书于中文，我院需将该文书复印件存档。
入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2、主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及、食物和其他接触物过敏史等 .
5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、、腹泻、、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无、眩晕、、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6、个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
1、医疗：病历既是确定诊断、进行、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。
2、教学：病历是教学的宝贵资料，是生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。
3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、转归的客观规律及内在联系，研究临床、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和，推动医学不断发展。
4、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。
5、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。
6、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
关键字：过程记录、参考资料（医疗/教学/防病/科研）、水平体现（医务人员/医院管理）、基本依据（法律/保险）
入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史等。
（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史，生育史。
（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
