阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史等。

（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史，生育史。

（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。