《病历书写基本规范》

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

病情证明单范文

该患者在我院进行过一段时期(20xx年10月—20xx年4月)的，效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步。

入院时患者现痛苦面容，右下腹压痛明显，麦氏点压痛、反跳痛()。

入院后急诊在局部浸润麻醉下行“阑尾切除术”，术程顺利，术后给予止血、抗感染对症支持。

出院时情况：现患者一般情况可，精神、食欲佳，二便正常，伤口生长可，无明显经肿、渗出，伤口缝线尚未拆除。

因“持续性阵发性加重3小时”于20**年7月10日中午12：10入院。

入院时情况及经过：患者入院前3小时明显诱因出现右侧腹部疼痛不适，疼痛性质为绞痛，阵发性加重改变无缓解，伴有恶心感，未吐，于20**-7-10日12：10急诊入院，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

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开具门诊诊断证明书业务须知

一、患者本人应持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件来办理门诊诊断证明;

二、具有确定诊断的出院患者及非首次开具诊断证明的门诊患者，在手续齐全情况下医生均可予以开具;未住过院且首次开具诊断证明的门诊患者，请挂专家号，办理门诊诊断证明书;

三、患方持医生开具的诊断证明书到一站式服务中心加盖诊断证明专用章，介绍信由病案工作人员回收留存管理;

四、出院及门诊诊断证明只开具疾病诊断，不开具无精神疾病或精神正常诊断，复工复学、民事/刑事鉴定等证明或鉴定意见书见司法鉴定科办理流程;

五、患者因办理病退、保险等事项，持相关单位制作的固定格式文书，要求在其中填写诊断并加盖诊断公章的，按照上述关于开具诊断证明书的规定执行，但该文书于中文，需将该文书复印件存档。

学生因疾病不能参加军训的有：

1.已明确诊断患有先天性心脏病者，如风心病，心肌炎，脑血管畸形等疾病不能参加军训。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能参加军训。

3.学生患传染病正在传染期者不能参加军训。

4.患有、过敏性等呼吸道疾病者不能参加军训。

5.身体有骨折或有受损者不能参加军训。

6.其他异常情况如电解质紊乱(低钾等)、女性月经期间身体不适者不能参加军训。