病历书写应按照《病历书写基本规范》书写或录入。

病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、复制粘贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

住院病历书写内容及要求：

1、首次病历记录，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。而后经治医师连续记录3日。入院48小时和72小时内必须有两级上级医师查房记录。

2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。

3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。

医院病历证明的开具需要的步骤是：

1.患者或患者家属需要前往就诊医院的医务部门，向医务人员说明需要开具病例证明的需求。

2.医务人员会要求患者或患者家属提供相关的个人信息，包括姓名、年龄、性别、就诊时间等。

3.医务人员会核对患者的病历，确认诊断、方案以及情况。

4.医务人员会根据需要，开具相应的病例证明，并在证明上签字盖章。

5.患者或患者家属可以在医院复印病历，并将病例证明用于医疗保险、工伤赔偿、法律诉讼等用途。

医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。