住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

拿到一份怀孕B超单，首先看宫内有无孕囊、胚芽和胎心。如果有胚芽胎心则确定是宫内怀孕。看宫腔周围有无液性暗区，也就是宫腔积血，若有宫腔积血，则是先兆流产，需进行相关。看胚芽大小是否予孕周相符，确定预产期是否需要纠正。若B超提示宫内无孕囊，观察双侧附件有无包块，如双侧附件有包块，需高度警惕宫外孕可能。除B超结果外，需结合血HCG和孕酮，判断胚胎发育情况。

女员工要进行怀孕请假的话，那么所需要交纳的证明是相关医疗机构的怀孕证明。即证明职工怀孕的情况，如医院开的孕检证明就是证明已经怀孕的单据，可以是B超，也可以尿检的报告，也可以是说明已经怀孕的盖章证明以及病历等资料。因此女职工要进行怀孕请假的话，应该按照上述所述的相关材料进行准备，从而顺利进行请假。

医院开诊断证明的流程：

（一）病人确实存在疾病，医生确诊后才会出具医疗诊断证明。

（二）医院有规定：各类医疗诊断证明病历上要有记载，不见病人不开病假、不跨科开病假、不开人情病假以及绝不允许开假病假或者疾病诊断证明。

（三）病假休息的时间由医生根据病情决定，但医院一般会根据急诊、一般疾病、严重慢性疾病而做相应的休假时间规定。

（四）一般医院都会有专门的部门负责审核盖章。

（五）医院提供证明主要有：伤者和残者需要住院、转院、护理的，医院应当提供证明，其中护理的期限、住院的时间、医疗费用等其他住院期间医院能够证明的支出，同时残疾者医院还应提供后的恢复情况证明。