汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，他的许多亲属都因有病而无钱医治，过早的离开了人间。这悲惨的现实启发了淳于意，他决定自己学医，来挽救病人的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处搜寻，拜求良医。不久他便成了一名学识渊博，能预知病人生死，拥有许多奇方、古方的医学家。中国医学上早的“病历”就是淳于意首创的。

淳于意是个细心人，在他给人治病诊病时，总是把病人的病情和自己诊断处理的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”，现在我们称它为“病历”。

汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人早的“病历”。

婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

头部及其器官：（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。